전공의 응시 지원서

수험번호						지원과목
성명		(한글)				출생월일		월 일
		(영문)
주 소
연락처	(본인휴대폰)					E-Mail*
	(비상연락처)
	수련기관						시작일			종료일
수련 사항	( )		병원 (인턴·레지던트)
	( )		병원 (인턴·레지던트)
	( )		병원 (인턴·레지던트)
경력 사항	근무처			직위
병역 사항	구분						복무기간
	필, 면제, 복무중						년 월 ~ 년 월
의사 면허번호	제 호				발행기관 : 보건복지부				취득일 :
특이사항 (질병 등)
본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 레지던트 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 2025년 월 일 지원자 (인)
국민건강보험공단 일산병원장 귀하

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※ 수험번호는 기재하지 마시기 바랍니다.

자기 소개서

지원과목		성명
성장과정 및 성격
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)
학교생활 및 기타 활동
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)
장점(나만의 핵심역량) 및 단점
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)
지원동기 및 의사로서의 직업관(인생관)
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)

※ 반드시 1장 이내 작성 바랍니다.            위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2025년       월       일

지 원 자 :                       (인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 국민건강보험공단 일산병원의 취업자 등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
일산동부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 국민건강보험공단 일산병원의 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
일산동부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
일산동부경찰서장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

- 지원자 용 -

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

항목	목적
성명, 생년월일, 의사면허번호	ㆍ전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 ㆍ전문과목 학회별 본인식별절차 등에 이용 (레지던트에 한함)

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지

3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 제공사항은 본인식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수 기간 지연 등 관련업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

수련환경평가위원회 사무국 귀하

■ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호 서식]

채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
국민건강보험공단일산병원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.

○						○
접 수 증						수 험 표
수험번호						수험번호
지원과목						지원과목
성 명						성 명
생년월일						생년월일
귀하의 2025년도 하반기 레지던트 상급년차 추가모집 지원서를 접수함 2025년 8월 일
								3개월이내 촬영사진 ( 명함판 )
						2025년 8월 일
국민건강보험공단 일산병원장						국민건강보험공단 일산병원장 (인)
						* 면접시 반드시 지참